Die Versicherung zahlt nicht, obwohl der Vertrag läuft und die Behandlung längst vorbei ist. Abgelehnte Erstattungen sind für Expats in Thailand ein bekanntes Problem. Meist fällt es erst am Schalter der Klinik auf oder Wochen später, wenn der Brief des Versicherers kommt. Dann steht eine hohe Rechnung im Raum, und der Versicherer nennt einen Grund, den man vorher nie gelesen hat. Die Gründe wiederholen sich. Wer sie kennt, kann vieles klären, bevor es teuer wird.
Versicherung zahlt nicht: Was jetzt sofort zu tun ist
Zuerst nichts unterschreiben, was Sie nicht verstehen. Verlangen Sie die Ablehnung schriftlich und mit der genauen Vertragsklausel, auf die sich der Versicherer stützt.[1] Eine mündliche Absage vom Callcenter reicht nicht, denn gegen ein Telefonat können Sie keinen Widerspruch einlegen.
Sichern Sie danach alles, was es gibt: Rechnung, Entlassungsbericht, ärztliches Attest, Zahlungsbelege und Ihre Vertragsunterlagen. Fotografieren Sie jedes Blatt, bevor es aus der Hand geht. Das ist lästig. Es entscheidet aber später oft, wer recht bekommt.
Vorerkrankung nicht angegeben
Der häufigste Streitpunkt ist die Vorerkrankung. Thailändische Versicherer stellen die Police oft zuerst aus und prüfen die Krankengeschichte erst, wenn eine größere Rechnung kommt.[1] Findet der Versicherer dann etwas, das Sie im Antrag nicht genannt haben, kann er die Leistung ablehnen. Im schlimmsten Fall hebt er den ganzen Vertrag rückwirkend auf.
Dabei zählt mehr, als die meisten denken. Auch ein früherer Arztbesuch wegen Symptomen kann reichen, wenn später eine zusammenhängende Diagnose folgt. Eine Angabe, die Sie nur dem Makler am Telefon gemacht haben, steht nicht im Antrag. Für den Versicherer gilt sie dann als nicht gemacht.
Wartezeit noch nicht abgelaufen
Viele Tarife zahlen für bestimmte Erkrankungen erst nach einer Wartezeit. Wer krank wird, bevor sie abgelaufen ist, bleibt auf der Rechnung sitzen, obwohl der Vertrag läuft und die Prämie bezahlt ist. Das steht im Kleingedruckten, nicht im Werbeprospekt.
Bei Vorerkrankungen setzen Versicherer oft eine Sperrfrist, einen Beitragszuschlag oder einen Ausschluss an.[2] Die Sperrfrist reicht von einigen Monaten bis zu zwei Jahren. Wer den Versicherer wechselt, sollte vorher fragen, ob die Wartezeiten dort wieder bei null beginnen.
Behandlung gilt nicht als notwendig
Versicherer zahlen nur, was sie für medizinisch notwendig halten. Sie können deshalb einen Krankenhausaufenthalt anzweifeln, den die Klinik für sinnvoll hielt, oder die Höhe einzelner Posten. Private Kliniken in Thailand nehmen Patienten schnell auf, und genau daran entzündet sich der Streit.[3]
Bitten Sie den behandelnden Arzt um einen kurzen schriftlichen Bericht, der erklärt, warum die Behandlung nötig war. Das kostet wenig und beantwortet die Frage, bevor der Versicherer sie stellt. Bei einem Streit um die Medizin zählt das Wort eines Facharztes mehr als Ihre eigene Schilderung.
Leistung gar nicht im Vertrag
Günstige Tarife decken oft nur den Krankenhausaufenthalt. Ambulante Besuche, Medikamente, Zahnbehandlung, Schönheitseingriffe und Physiotherapie sind dann ausgeschlossen oder niedrig begrenzt. Wer das nicht vorher prüft, merkt es erst, wenn der Antrag nur teilweise bezahlt zurückkommt.
JETZT den Wochenblitz WERBEFREI lesen!
Prüfen Sie Ihren Vertrag deshalb vor der Behandlung, nicht danach. Suchen Sie die Liste der Ausschlüsse und die Leistungsübersicht, nicht den Prospekt. Steht eine Leistung dort nicht, gibt es keinen Anspruch. So einfach, so teuer.
Obergrenzen pro Behandlung und Jahr
Eine hohe Jahresgrenze sagt wenig, wenn darunter kleine Teilgrenzen stehen, etwa für Physiotherapie. Dazu kommt die Selbstbeteiligung. Bei einer Rechnung von 50.000 Baht und 10.000 Baht offener Selbstbeteiligung zahlt der Versicherer 40.000 Baht, der Rest bleibt bei Ihnen.[3] Das ist korrekt, aber unangenehm.
Die Aufsicht schreibt für neue und verlängerte Verträge eine Klausel vor. Wer in einem Jahr drei Anträge für leichte Beschwerden wie Grippe oder Durchfall einreicht, die zusammen mehr als 200 Prozent der Jahresprämie kosten, zahlt im Folgejahr 30 Prozent selbst. Bei drei Anträgen für allgemeine Krankheiten gilt das ab 400 Prozent. Treffen beide Fälle zu, sind es 50 Prozent. Große Operationen und schwere Erkrankungen sind ausgenommen.[4]
Garantie der Klinik fehlt
Dass die Klinik Ihre Karte annimmt, heißt nicht, dass der Versicherer zahlt. Direktabrechnung gibt es nur in Kliniken, die zum Netzwerk Ihres Tarifs gehören. Sonst zahlen Sie zuerst selbst und reichen die Kosten später ein.[1] Auch der Empfang kennt nur die Beziehung seiner Klinik zum Versicherer, nicht Ihren Tarif.
Bei geplanten Behandlungen wie einer Operation holen Sie vorher die Kostenzusage des Versicherers ein, schriftlich, und zeigen sie bei der Aufnahme. Fehlt die vorherige Genehmigung, kann die Zahlung gekürzt werden.[3] Ein „Ja, Sie sind versichert“ vom Empfang ist keine Zusage. Private Kliniken verlangen die Zahlung in der Regel vor der Entlassung.
Unterlagen und Rechnung unvollständig
Manche Ablehnungen sind reine Formfehler. Es fehlt die aufgeschlüsselte Rechnung, das Attest nennt keine Diagnose, oder der Code auf der Rechnung passt nicht zum Entlassungsbericht. Eine nackte Quittung über 25.000 Baht sagt dem Versicherer fast nichts.[3]
Fordern Sie vor dem Verlassen der Klinik die aufgeschlüsselte Rechnung, den ärztlichen Bericht und den Zahlungsnachweis an, auch nach ambulanten Besuchen. Bitten Sie die Abrechnung, die Diagnosecodes noch einmal zu prüfen. Reichen Sie den Antrag rasch ein, denn viele Verträge nennen eine Frist, häufig 30 Tage nach der Behandlung.[1]
Schriftliche Begründung verlangen
Holen Sie Ihren echten Vertrag heraus, nicht den Prospekt, und suchen Sie die Klausel, die der Versicherer nennt. Manchmal passt sie nicht ganz auf Ihren Fall. Genau dort liegt dann Ihr Argument. Zitieren Sie Klauselnummer und Wortlaut in Ihrem Schreiben, statt den Inhalt mit eigenen Worten zu beschreiben.
Schicken Sie den Widerspruch schriftlich an die Beschwerdeabteilung. Jeder zugelassene Versicherer in Thailand muss dafür ein eigenes Verfahren haben, und Sie müssen es durchlaufen, bevor die Aufsicht tätig wird.[1] Setzen Sie eine Frist, üblich sind 15 Werktage. Eine gesetzliche Frist für die Antwort gibt es nicht. Kündigen Sie an, dass Sie sich sonst an die Aufsicht wenden. Das erhöht den Druck.
Beschwerde beim Versicherer und bei der Aufsicht
Hilft der Widerspruch nicht, wenden Sie sich an die thailändische Versicherungsaufsicht OIC. Die Hotline ist 1186. Beschwerden gehen auch online über das Beschwerdeportal der OIC oder persönlich im Büro in Bangkok an der Ratchadaphisek Road.[5] Hilfe auf Englisch gibt es nur begrenzt. Nehmen Sie am besten Ihre Thai-Partnerin, einen Freund oder Ihren Makler mit.
Die OIC kann den Versicherer zu einer schriftlichen Stellungnahme verpflichten und auf einen Vergleich hinwirken. Die Beschwerde kostet nichts. Zahlen anordnen kann die OIC nicht. Scheitert der Vergleich, bleiben ein Schiedsverfahren oder eine Klage vor thailändischen Gerichten.[1] Hat ein in Thailand nicht zugelassener Versicherer Ihre Police ausgestellt, ist die OIC gar nicht zuständig.[6]
Vorab klären, was der Vertrag zahlt
Die beste Zeit für diese Arbeit ist vor der Behandlung. Lesen Sie die Leistungsübersicht, die Ausschlüsse, die Wartezeiten und die Teilgrenzen. Fragen Sie den Versicherer schriftlich, welche Kliniken in Ihrer Nähe Direktabrechnung anbieten. In Chiang Mai oder auf Phuket gibt es davon weniger als in Bangkok.[3]
Planen Sie außerdem Bargeld für den Fall ein, dass die Erstattung auf sich warten lässt. Die Klinik will ihr Geld vor der Entlassung, der Versicherer prüft erst danach. Wer nur die Mindestpolice für das Visum hat, besitzt noch keine Police, die im Ernstfall gut zahlt. Das lernt man sonst am Kassenschalter, und dort ist es am teuersten.
Redaktionelle Hinweise
Stand der Angaben ist November. Welche Gründe, Fristen und Wartezeiten gelten, steht im Vertrag Ihres Versicherers und unterscheidet sich von Tarif zu Tarif. Weitere Informationen und Beschwerden: OIC-Hotline 1186 und Beschwerdeportal der OIC.
- Ablehnungsgründe, Widerspruch beim Versicherer, Fristen, Netzwerkkliniken, OIC-Verfahren: Thailand Starter Kit, Abgelehnte Krankenversicherung in Thailand: Widerspruch einlegen ↩
- Sperrfrist, Zuschlag und Ausschluss bei Vorerkrankungen: Thaiger, 5 health conditions that could get your insurance denied in Thailand ↩
- Medizinische Notwendigkeit, vorherige Genehmigung, Selbstbeteiligung, Unterlagen, Kliniken außerhalb Bangkoks: ThaiVisaFinder, Health Insurance Claim Rejected? 6 Traps for Expats ↩
- Selbstbeteiligungsklausel mit 30 und 50 Prozent: Siam Legal International, New Thai Health Insurance Co-Pay Rule Going Into Effect March 20th ↩
- Hotline, Online-Portal und Büro der OIC: Nation Thailand, Covid insurers plead for patience as delayed-payment complaints soar above 3,000 ↩
- Keine Zuständigkeit der OIC bei nicht zugelassenen Versicherern: Thairath, Insurance from unauthorized insurers ↩
Lesen Sie auch: Klinik weist Expat ohne Versicherung ab
genau wegen dieser Hürden, die die Versicherungen aufbauen , um sich der Leistungspflicht zu entziehen , der medizinischen Inflation, die die Beiträge ab einem gewissen Alter untragbar machen selbst für gut verdienend Rentner, nehme ich lieber die finanzielle Verantwortung selbst in die Hand. Bereitet mir auch etwas Unbehagen, aber besser so, als wenn ich mich von einer geldgierigen Versicherung über den Tisch ziehen lasse.
Was ist schiefgelaufen? Tja, man hat eine Thailändische KV abgeschlossen. Wie das in Thailand so ist, sie picken sich gerne die Rosinen aus dem Kuchen, profitieren gern, doch beim Geben bzw. Kostenübernahme zeigt Thailand sein wahres Gesicht.